胸痛冒汗，七旬老人心脏三条大血管全部堵塞！医生：从业30年来最难病例……
夜里反复痛醒，老人心脏三条大血管全部堵塞
75岁的周大娘（化名），2年来心绞痛反复发作，1月前胸痛症状明显加重，伴左侧肩背放散痛、出汗，每天发作1-4次，常常夜里痛醒，口服硝酸甘油后才能缓解。8月18日，于我院心内科就诊，周大娘既往高血压25年，14年前做过乳腺癌行手术治疗及放疗，5年前做过下肢静脉曲张手术。她被初步诊断为：冠状动脉粥样硬化性心脏病、不稳定型心绞痛、心功能III级（NYHA分级，III级为一般的体力活动明显受限）；高血压病3级（极高危）；高血压性心脏病；肝功能不全；慢性胃炎；高脂血症；乳腺术后；子宫术后；下肢静脉曲张(术后)。
入院当天患者再次出现胸痛，心电图提示左主干病变或多支病变，心内科行急诊冠脉造影术，造影结果显示：冠脉多支病变，左主干开口狭窄约90%，前降支近段狭窄约95%，回旋支开口狭窄约95%，右冠近段狭窄约90%，后降支开口狭窄约90%。考虑患者左主干病变合并多支病变，符合冠脉搭桥指征，建议转入心外科进行冠脉搭桥术。
搭桥无望，介入治疗担纲救命重任
入院后进一步检查提示患者CTNI（心肌肌钙蛋白）及BNP（B型脑肽钠）明显升高，伴有心功能下降，EF（射血分数）值为47%，考虑患者病情加重，急性心肌梗死合并泵衰竭（心肌收缩功能明显减退所引起的一系列严重临床表现），给予积极的药物治疗后，仍时有胸闷、胸痛发作。8月20日，患者胸闷、胸痛加重，心电图提示广泛ST段缺血性改变，伴血压下降，考虑循环不稳定，给予紧急床旁置入IABP（主动脉内球囊反搏）术后，患者病情稍稳定。
然而，心外科术前评估发现，因患者既往左侧乳腺癌手术及放疗，双下肢静脉曲张手术治疗，经评估后无桥血管材料，不具备搭桥条件，患者病情危急，心内科闻讯后即刻前来会诊。心内科邵一兵主任仔细查看病人，结合造影资料及入院后的辅助检查，仔细评估后认为：患者病情危重，如不行介入治疗，预后极差，因左主干重度狭窄合并多支病变重度狭窄，术前心功能状态差，术中循环崩溃风险极高，建议术中ECMO循环支持。
“魔肺”护航，多学科团队联手“撑开”闭塞血管
8月22日，手术如期举行。患者在全麻下，EMCO团队首先行气管插管，连接呼吸机辅助通气，心外科牛兆倬主任熟练穿刺左侧股动脉、股静脉，完成ECMO管道连接，ECMO上机成功；在ECMO的支持下，邵一兵主任团队开始冠脉介入手术。对左主干分叉病变行DK-CRUSH术式（双支架），于回旋支至左主干置入支架一枚，前降支近段至左主干开口置入支架两枚，于右冠脉近中段置入支架一枚。正如术前预判，导丝通过病变后，冠脉血流减慢，血压即刻下降至80/40mmHg，ECMO工作后，血压心率迅速恢复稳定。手术历时两个小时，术后冠脉血流恢复，无并发症，即刻撤出ECMO管道。
术后第二天撤出气管插管，患者胸闷、胸痛症状消失，复查心脏超声心功能状态稳定。医护团队积极给予抗炎、营养支持等治疗，成功帮助患者克服重症感染、肺水肿等考验。
8月28日，患者转入普通病房，目前精神状态良好，饮食、睡眠得到显著改善，并能够下地活动行康复锻炼。
“这是我从业30年来遇到的最难病例”。术后邵一兵主任感慨万千，“患者、家属的信任，心内、心外、麻醉手术科、ECMO团队、DSA团队等多学科的默契配合和锲而不舍是我们战胜挑战、让不可能成为可能的必备条件，缺一不可”。
文/东院心内科 夏伟
采编/文化宣传部 徐福强
校对排版/文化宣传部 张小青 姬伟
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